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太阳蓄水证相鉴别，它的特别是，对中焦停水证来说，具备有口不渴，小便正常，也就是小便利这样的特徵，这是苓桂剂的第三个方子苓桂姜甘汤，它的特点是重用生姜温胃化饮消水，五苓散，想一想它有哪些药物组成呢？它有茯苓丶桂枝丶白术，苓桂术三味药都有了，它没有用甘草，另外用了泽泻和猪苓，是苓丶桂丶术丶泽泻丶猪苓，所以也可以把它看成是苓桂剂的一张方子，它有甚麽作用，它有外解表邪丶内化水气丶表里两解丶外疏内利的作用，它治疗太阳膀胱蓄水证，在《伤寒论》中，涉及到苓桂剂的主要是这四个方证，尽管它们的主要药物茯苓丶桂枝，都是一样的，但是其它药物不同，它们所治疗的也都是水邪为患，水气为病，但是它们的病变的部位涉及到的脏器都不一样，我们在临床〔上〕应当能够会区别。桂枝和芍药是相对的一组药，桂枝是辛温发散的，芍药是酸敛阴柔的，有苓桂术甘就应当有苓芍术甘，当然《伤寒论》并没有苓芍术甘汤这张方子，但是从桂枝加茯苓白术汤来看，我们可以看到苓丶芍，就是茯苓和芍药相配这样的一个影子，苓苓丶芍药丶白术丶甘草，再加姜丶枣，这就是桂枝去桂加茯苓白术汤，也可以看成是苓芍术甘加姜丶枣，它的适应证是脾虚水停，然後水邪阻遏太阳经腑之气，使太阳经气不利就出现了“头项强痛，翕翕发热，无汗”，使太阳腑气不利，就出现了“小便不利”，当然水邪内停中焦，出现了“心下满微痛”，这样中焦气机壅滞的证候，而桂枝去桂加茯苓白术汤，正是健脾利水来解太阳经腑之危的，水邪去掉了，太阳经腑之气气机就畅达了。我们刚才谈到的真武汤，也可以看成是芩芍术甘演化而来的一张方剂，因为真武汤的药物组成，是茯苓丶芍药丶白术，你看苓芍甘〔中〕的三个药都有了，就是没有甘草，苓丶芍丶术，再加生姜和附子，因为加了附子，所以它是治疗肾阳虚丶水邪上泛的一个很重要的方子，这样的话，在太阳病篇，我们谈到的水气病的方证就是这麽多，希望大家下去之後，能够复习，能够鉴别，能够对比，然後便於在临床上很好的选用，我们这节课的内容就讲到这里，休息一会，再接着上课。
第29讲 阴阳两虚证
大家好，我们上课。太阳变证，下面一部分内容，我们讲太阳变证的阴阳两虚证。阴阳两虚证的第一组证候，是芍药甘草汤证和甘草干姜汤证，这就是原文第29条，打开讲义第62页看原文29条，“伤寒，脉浮，自汗出”。其实我们学到这一个地步，大家读原文己经有能力来分析病机了，“脉浮，自汗出”，脉浮显然是一个太阳表证。“自汗出，小便数”，自汗出也是太阳表证，〔是〕风阳伤卫阳，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越的一种表现。底下的小便数就是小便的次数多，这是阳不摄阴，有了阳虚的特徵。这个阳虚，气化失司，可以表现为小便不利，小便少。阳虚，阳不摄阴，也可以表现为小便清长，小便多。同样一个阳虚的病机，在临床的症状表现上，可以有两种不同的情况。“小便数”，是阳虚，阳不摄阴。这种阳不摄阴的小便多，常常是表现在夜间。“心烦”，是阴虚虚火扰心，“微恶寒”，是表邪未解，所以这是一个阴阳两虚丶表未解的证候。
下面一个症状，“脚挛急”。脚是甚麽，《说文解字》说，“脚，胫也”，所以它是指的小腿，“脚挛急”就是小腿肌肉痉挛，也就是我们今天，通常意义所说的腓肠肌痉挛，上述证候是一个阴阳两虚丶表未解的证候，我们以前在讲表里同病的时候，曾经提到过，“虚人伤寒建其中”，在这种情况下，你起码应当用补阴补阳的药，或者可以兼以解表，或者可以先补里，但是不能够单独用桂枝汤，所以“反与桂枝欲攻其表，此误也”，单独用解表的药物来治疗，这是不对的。结果单用解表药以後，出现了甚麽情况呢？“得之便厥”，这是阳虚的进一步加重，阳气更虚，四末失温，就出现了手足厥冷。在《伤寒论》的这个厥，如果作为症状的话，它主要指手足厥冷，它不包括神志突然丧失的昏厥。“咽中干”，这是阴液更加损伤，本来原来是阴阳两虚，表未解，现在单独的用了发汗药，便阳气更虚，就出现了手足厥冷，便阴液更不足，就出现了“咽中干”。“烦躁吐逆”，对於这个烦躁，有人解释为阴虚虚火上扰，就出现了心烦，阳虚，弱阳和阴寒相争，就出现了躁动，把这个烦和躁是分开解释的。那麽解释就跟茯苓四逆汤证一样，阳虚则躁，阴虚则烦。作为一种理论上的解释是可以的，具体到临床上，我们再根据病人的具体情况，来判断他那个烦躁是以烦为主呢，还是以躁为主。如果以烦为主的，那是阴虚火旺，虚热扰心。如果是以躁为主的，那是阳虚阴盛，弱阳和阴寒勉强相争，争而不胜，到临床再具体判断。“吐逆”，是阳虚，寒邪上逆的表现，阴阳两虚表未解的证候，单独用解表药以後，导致的阴精和阳气更加虚衰。这个时候在治疗上，更应当“虚人伤寒建其中”，不能够再用解表药了。当然仲景在治疗的时候，他先补阳後补阴。接着我们看仲景的治疗程序，“作甘草干姜汤与之”，先用甘草干姜汤温复中阳。〔这〕体现了《伤寒论》中以扶助阳气为主的这样的一个思路，我们在前面曾经提到过，太阳病，汗不得法，结果造成了汗出淋漓不止，阴阳两伤未解，张仲景用的是桂枝加附子汤，解表固阳以摄阴，就体现了《伤寒论》中，重视固护阳气的思想。在第29条，阴阳两虚而有表证，误用发汗药以後，阴阳更虚，仲景先补的是阳，实际上也包含有，固阳以摄阴的意思在内。阳气补好了，也许阳气充足了，气化机能恢复了，阴液可以自己恢复。如果阴液没有恢复，再接着用补阴药，这样的话，由於阳气的存在，它能够运药，使补阴药才能够很好的发挥作用，这种重视补阳，重视固护阳气的思想，是我们在临床治疗中应当学习的。
底下我们接着往下看，“若厥愈足温者”，手脚发凉，用上甘草干姜汤以後，手脚发凉缓解了，脚也暖和了，在这个条文里，用到了“脚挛急”，用到了足温，可见“脚”和“足”不是同一个概念，这里的“足温”，就是指的我们今天穿鞋穿袜子的那个脚，不要混淆。“若厥愈足温者”，这是阳气己经恢复了，“更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”〔你看又用到脚〕。再给他用芍药甘草汤，养血柔筋，缓急解痉，芍药甘草汤酸甘化阴。养血柔筋，缓急解痉，他的小腿痉挛就会缓解，脚就会伸开，小腿就会伸开。下面所说的是另外一种情况，“若胃气不和，谵语者”，这是指的阴阳两虚表未解，如果误用汗法以後，结果伤津伤得很严重，邪气从阳化热而转成胃燥。由於阳明经别上通於心，所以当胃中燥热内盛的时候，燥热循经上扰心神，使心主言的功能失调，就可以出现谵语。心主神志，心主言，言为心声，当阳明燥热内盛的时候，由於阳明经别上通於心，所以阳明燥热循经上扰心神，就可以见到心烦。烦躁，严重的可以见到心中懊恼，还可以见到“心主言”的功能失调的谵语。胃气不和，谵语，这是一个阴伤，邪气化燥的表现，但是没有更多的甚麽腹满痛，绕脐痛，日晡所发潮热等这些症状，所以“少与调承气汤”，给他少量的调胃承气汤，来清胃热，和胃燥，治疗谵语，这是往热的方面转化，“若重发汗复加烧针者，四逆汤主之”，这是往阳虚的方面转化。如果这个病人阴阳两虚表未解，用了解表药以後，出现了阴阳更虚，然後医生看到这个病证没有好，又用了发汗的方法，又用了烧针的方法，结果就更导致了真阳的衰微。真阳衰微，见到了手足厥冷，脉微欲绝等等，那就用四逆汤来治疗。所以後面的或者用调胃承气汤，这是化热成燥，或者用四逆汤，这是化寒，成为阴证，这都是临床疾病发展的过程中可能出现的现象。出现这种现象的根本原因，在於人体的素质，人体的体质因素。
我们学习这一条，主要注意这个芍药甘草汤，和甘草干姜汤这两张方子，芍药甘草汤是酸甘化阴的典型的方子，它有养血柔筋，缓急解痉的这种效果。有一本书叫《朱氏集验方》，它把芍药甘草汤叫去杖汤，怎麽能够把它叫做去杖汤呢？那一定是腿疼，用完这张方子以後腿不疼了，然後不用拐杖了，那就把它叫做去杖汤吧，我觉得他有点太夸张了。
有一年我到外地到一个同学那里，我那个同学在当地当地方官，他说：我的舅舅好多年都是腿疼，你是学医的，你看能不能够给他治一治，他就把他舅舅找来了。这老头拄着个拐杖，真是拄着个拐杖，我说，您这腿是怎麽疼啊，他说，我从这个臀部到腿到下部的肌肉一直是痉挛的，受凉也痉挛丶也抽筋，稍微用点力气也痉挛丶也抽筋，吃了好多好多的药，也按摩丶也针灸，就是没有甚麽效果。我心想这麽重的这种病，这麽长时间，那我也肯定没有甚麽特别的效果。然後我就想到，既然是肌肉痉挛为主，那我就用芍药甘草汤吧，用了白芍30克，用了炙甘草10克，既然他是肌肉的痉挛拘紧，那我就用伸筋草10克，为甚麽呢？他的肌肉不是痉挛吗，我就用伸筋草，既然是在下肢，我就加了木瓜10克，既然受凉了加重，我就加了炮附子10克，另外老头儿经常心情不愉快，经常有胸闷，我就加了苏梗6克还是10克，我记不太清楚，就这麽个小方。你想我只能看一次，然後我就走了，我不能开太霸道的药，我心里觉得我这个方子绝对对他没有坏处，有没有好处我不知道。我说，你先吃吃看看，如果觉得舒服的话，你就多吃几付。如果说吃上几付之後没有缓解，你再另找其他医生治。
又过了四五年，我又到那个地方去了，那个地方自来水管子，就象咱们老北京一样是装在街里，对面有自来水管子的地方，有一个人挑着一桶水过过来，那是一个老年人，一看见我之後，他把水桶放下，说，郝医生，你来了。我说，您是谁啊？他说，您忘了，我是 XX 的舅舅，说我那个同学的小名。他说，你忘了那一年我腿疼拄着拐杖，我十几年不能挑水了，後来就能挑水了，现在我拐杖也不用了。我说，谁给你治好的呀？他说，就是你呀！我说，我怎麽给你治的呀？他说，你就开了个方子，一共有五丶六味药，我说，我开的甚麽方子？因为我几年过去之後，根本就把这个方子给忘了。我说，你还留着这个方子吗？他说，留着呢，留着呢。我就跟着到他家里一看，他拿出一个小纸板。为甚麽是个纸板呢？他把我的那个方子底下糊了一层又一层，所有腿疼的人都找他，都知道他过去拄着拐杖，有腿疼，然後北京来了个医生给看好了，所以所有腿疼的人都找他要这个方子。看的人多了，方子自然快给揉烂了，他就糊一层再糊一层，然後他就给别人抄。我说，你这个方子吃了多少付啊？他说，我吃了60付。我开始给他开的是6付，他吃了60付。他说，後来慢慢我的腿就不抽筋了，慢慢我的腿就热了，慢慢我的腿就不用再拄拐杖了。过去一走路就抽筋，现在我就可以