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4朱进忠中医的医案-第2章

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      头痛3个月来昼夜不止。医诊血管性头痛。先以西药治疗1个多月不效,继又以中药清热泻火、活血通络、滋阴平肝等剂,并配合针灸等治疗2个月,仍不效。审其方病之始于冬季装卸货物汗出之后,舌苔白,脉浮弦紧,左脉大于右脉。综合脉证,思之:东垣于内伤、外感之辨在脉之左大于右者外感也,右大于左者内伤也。今脉左大于右,且脉浮弦紧,必风寒外感也。治宜疏风散寒。处方:蝉蜕10克,僵蚕10克,川芎10克,荆芥10克,防风10克,细辛4克,白芷10克,薄荷1克,甘草6克,羌活10克。
      服药2剂,头痛减半,继服4剂,头痛尽失。
      某医云:前用诸药50余剂不效,今用3~4剂而痊,其故何也?答曰:药、证相符也。今脉证皆寒而反用寒凉、活血,此误也,何以故?不察因与脉也。
      2.知天人相应,辨脏腑,知虚实,病始治愈
      苏××,女,30岁。
      左侧偏头痛3年多。医诊血管性头痛。先予西药治之不效,后又予中药平肝泻火、祛风散寒、养血活血、针灸治之,亦无功。审其头痛呈阵发性,发时或为撕裂,或为锥刺,并同时伴作恶心呕吐,或吐泻并作。再询其头痛有明显的时间性.每次发病均发生于早晨起床之后,至上午10时左右才开始缓解,这种情况连续发生2~3天后,逐渐感到极度的疲乏嗜睡,有时甚至连续睡眠3—4天,既不想吃,也不想喝,至嗜睡好转之后,又开始转为持续不断的隐痛2~3天,再突然剧痛几下,才真正的头痛消失。这种发作,开始时半年发作一次,近半年来,几乎平均一个月发作一次,每次少则7天,多则半月。此次发病与上次发病仅相隔了一周,为此半年来,根本不能再坚持工作。舌苔白,脉弦大而紧,右大于左。综合脉证,诊为气血俱虚为本,风寒外客为标。治拟益气养血,疏风散寒。处方:升麻10克,柴胡10克,黄芪15克,白术10克,人参10克,甘草6克,当归10克,羌活10克。
      某医云:此病如此之剧,何仅用补中益气汤以治之?答日:此病发于每日之早晨,早晨,《内经》称为朝,即约为卯辰时,此时为阳气初生之时,阳虚挟郁者,升发不利,故疼痛大作,至午时阳气盛而痛减,乃阴阳相对平衡之所为,此证非但补之所能解,必须补中佐升佐散方为正事,故以补中益气治之。又云:疼痛如此之剧,何不用蜈蚣、全蝎?答曰:风寒闭郁,阳气闭郁者,还是以散风升阳之味较好,故加羌活、而不用蜈蚣、全蝎。君请看东垣之著,用羌活、防风、白芷、细辛、独活,而不用蜈蚣、全蝎者,亦在此耳。
      服药4剂,头痛顿失,其后又服40剂,果愈。
      3.察脉验证,两相比较,知比例之多少,始得全功
      张××,男,40岁。
      头晕头痛,时轻时重5年多。医诊血管性头痛。先以西药治疗2年多不效,后又配合中药平肝泻火、滋阴平肝、疏风散寒,以及蜈蚣、全蝎、蜂房之属与针灸等治之2年多仍不效。审其头痛之状,均呈阵发性,每次发病之前,先发现昼夜不能入睡2—3天,接着突然感到头胀头痛,进而剧烈发作,头痛如裂,恶心呕吐,心烦意乱,时时烦热向上冲逆,胃脘悸动不已,胃脘满胀,一天后头痛开始减轻,并感到特别疲乏思睡,头脑不清,思维和记忆力几乎全部丧失,这种情况约2天左右,诸证逐渐消失,并感几乎和无病一样。这种情况,开始时,约3~4个月1次,最近3个月来几乎每月都发。舌苔白,脉弦紧而数。综合脉证,诊为痰饮蕴伏,肝木失达。治拟化饮理肝。处方:柴胡10克,半夏10克,黄芩10克,党参10克,甘草6克,生姜3片,大枣5个,桂枝10克,茯苓15克,熟军4克,龙骨15克,牡蛎15克。
      服药3剂,头痛顿止,继服7剂,他证未作。其后又服30剂,停药观察半年,愈。
      某医云:前用诸方之不效者,何故也?答曰:痰饮不化反用阴药之胶固也。徐灵胎、清代之大医家也,在评仲景立方,天士立法时,特别称道苦辛通降法为治胶结痰饮之大法,而前用诸药恰巧违反此一立法。今柴胡加龙骨牡蛎汤者,既有苓桂剂之化饮,又有黄芩人肺之上苦,大黄人大肠之下苦,既有生姜之辛散,又有桂枝之辛通,且有柴胡之理肝胆,故郁结之痰饮可一举而消也。所以头痛可迅速消解也。又问:余亦曾用柴胡加龙骨牡蛎治之,然其不效者,何也?答曰:大法、方剂均同而不效者,恐药物之间的比例有别也?云:其他药味药量均同,而仅大黄用量有别也。答曰:你用大黄10克、我用熟军4克,其因恐就在此耳。大黄10克重在泻下,熟军4克仅用其苦降,而不用其泻下也,如此可辛通有余而苦降不足,痰饮易化也。若用大黄10克则苦降有余,辛通不足,解郁火有余,而化饮不足,此仲景柴胡加龙骨牡蛎汤意也。
      4.虚实并见,寒热共存,不审脉象,不察转变,治之不效
      郑××,男,48岁。
      头痛牙痛8年多。医诊血管性头痛、三叉神经痛。先以西药治疗数年效果不明显,继又配合中药龙胆泻肝、川芎茶调、归脾、补心等剂、针灸治疗数年亦无微功。审其头、眼眶、面颊、牙龈均痛,其痛时为钝痛,时为闪电样剧痛,且视物昏花,头晕耳鸣,心烦心悸,纳呆食减,口苦咽干,舌苔白,指趾厥冷,而手心反热,脉沉弦而涩。综合脉证,诊为肝郁气结,寒饮内郁,郁而化火,上热下寒证。治用疏肝理气,温阳化饮,清上温下。处方:柴胡10克,半夏10克,黄芩10克,甘草6克,生姜3片,大枣5个,桂枝15克,酒军3克,龙骨15克,牡蛎15克。
      服药4剂,头痛、牙痛,头晕耳鸣俱减,继服4剂后,诸证不但不减,反有加重之势。再审其脉虚弦而滑。思之:脉虚者,气阴俱虚也;滑者,痰热也。合之于症,乃气阴两虚,痰热内郁也。治拟补气养阴,理气化痰。处方:黄芪15克,当归10克,麦冬10克,党参10克,五味子10克,竹茹10克,枳实10克,半夏10克,陈皮10克,茯苓10克,甘草6克,菖蒲10克,远志10克,川芎10克,知母10克。
      服药6剂后,头痛消失,他证亦减;继服40剂,诸证尽失,愈。
      某医云:余治此病人常常是初药有效,继服无功,此何故也?答:这种情况在疑难复杂疾病中非常多见,这主要是本病大都虚实并见,寒热共存之故,如何治?我认为一注意先后,二注意随证。怎么注意?宗脉即可。
      5.寒热当分,经络当明,本末当清
      徐××,女,62岁。
      反复发作性剧烈头痛呕吐40年。医诊血管性头痛。先以西药久治不效,后又以中药补气养血、和胃降逆、平肝潜阳、疏风散寒等剂,以及针灸、按摩、气功等亦无功。细询其证,结婚以后,性欲要求比较旺盛,但不久即发现每次性交之后,即感头胀隐痛,至30多岁时,每次性交之后,即头痛纳呆,甚至几天头痛的不能坚持工作,头痛停止后,又有性欲要求迫切的感觉,但一性交又头痛几天不能工作。至40岁左右时,性欲要求不如以前那样迫切,头痛也渐减少。但头痛的剧烈程度和时间却较前更加严重,每次同房发生快感时,即突然感到头顶灼热,迅即剧痛,恶心呕吐,滴水不入,接着连续头痛、呕吐,烦躁不安,难于入睡十几天。最近数年以来,以上症状持续的时间更加延长。近两年来,由于忙碌,经常出差不在,夫妇未曾同居,所以一直没有发生头痛。在两个多月前,由于工作已告一段落,而性交一次,在此次性交达于兴奋高潮时,突然感到头顶灼热,迅即转为头痛呕吐不止,立即请本单位医生救治,不效,又转至某院进行治疗。先以西药、支持疗法治疗一个多月不效,又请中医以川芎茶调散、二陈汤等加减治疗20多天仍不效。再邀余前往会诊治疗。察其除头顶灼痛,频繁的呕吐外,并见其烦躁不安,舌苔薄白,脉弦紧。综合脉证,思之:巅顶头痛者,肝也;弦紧之脉者寒也。合而论之,乃肝寒厥逆头痛之疾。治宜温肝降逆。处方:吴茱萸10克,人参10克,当归10克,白芍10克,生姜4片,大枣7个。
      服药4剂后,头痛大减,呕吐停止,食欲增进,又服上药6剂,痛减八九,食欲,睡眠恢复正常。3个月后,又因再次性交,头痛又发,但较上次头痛明显为轻,且未发现呕吐,复与上方10剂服之,诸证不减。再察其证,除头痛、失眠之外,并见两脉尺弱寸盛而弦细。因思尺脉者,肾脉也,且见足冷,必肾阳亏损,厥气上逆所为耳。因拟温肾纳气。处方:沉香10克,补骨脂10克,骨碎补10克,硫黄1克,肉苁蓉15克,吴茱萸10克,当归10克。
      服药10剂,头痛消失。继以上方为丸,每次3克,每日2次,服药3个月,果愈。
      某医云:余亦曾用温胃降逆,然其不效者何也?答曰:本证之始确为肝胃之证俱见证,故以肝胃之方治之而取效,然其用温胃降逆何其反不效也?经络不同耳。喻嘉言云:不明脏腑经络,开口动手便错,意即此耳。仲景《金匮要略》云:“干呕,吐涎沫,头痛者,茱萸汤主之。”在《伤寒论》一书中列于厥阴篇,即指能治厥阴头痛也。然本病病程甚长,且肾气亦衰,故寒厥上逆而头痛,因此改用温肾降逆治之。
      6.治病宗法,而不可泥方,此中医之大法也
      邵××,女,48岁。
      头痛头闷时或剧痛难忍3年多。医诊血管性头痛。先用西药治疗年余不效,继又以中药补气养血、活血通络、清肝泻火、虫药止痛,针灸、按摩等亦不功。细审其除头闷头痛,时见剧痛外,并见面色虚浮皓白,神疲乏力,白带增多,月经失调,舌苔薄白,脉濡缓。综合脉证,诊为脾虚湿盛,肝木失达,清阳失升。治拟健脾除湿,理肝升阳。处方:白术50克,山药50克,党参10克,白芍10克,车前子10克,苍术9克,甘草10克,陈皮10克,柴胡4克,荆芥4克。
      某医云:此乃傅氏女科第一方完带汤也。完带汤乃治白带之方,何先生用其治头痛之证?答曰:傅青主《女科》云:“夫白带乃湿盛而火衰,肝郁而气弱,则脾土受伤,湿土之气下陷,是以脾精不守,不能化荣血以为经水,反变成白滑之物,由阴门直下,欲自禁而不可得也。治法宜大补脾胃之气,稍佐以疏肝之品,使风木不闭塞于地中,则地气自升腾于天上,脾气健而湿气消,自无白带之患矣。”完带汤者,“脾胃肝三经同治之法,寓补于散之中,寄消于升之内,升提肝木之气,则肝血不燥,何至下克脾土,补益脾土之元,则脾气不湿,何难分消水气,至于补脾而兼以补胃者,由里以及表也。脾非胃气之强,则脾之弱不能旺,是补胃正所以补脾耳。”本证虽非白带之病,而其病机亦与完带汤所治之证相同,故仍可以完带汤治之。此即所谓重法而不重方也。
      眼药6剂,精神、食欲好转,头闷头痛消减六七。继服4剂,诸证不减。再审其脉虚弦而滑,舌苔薄白。因思脉虚者,气血俱虚也;弦滑者,痰热郁于肝胆也。治宜补气养血,理气化痰。处方:黄芪15克,当归6克,党参10克,麦冬10克,五味子10克,竹茹10克,枳实1
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