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!’辆,总重
##&吨,计长
’
)
%,由长沙机务段
;…%型
&(&*号机车牵引,司机李建文、副司机陈勇和长沙列车段运转车长谭列军担当值
乘,郑州客运段担当客运乘务。列车
!*时
%&分通过黄秀桥车站后,荣家湾车站值班员曾
海泉即布置信号员李满娟办理
&%次列车!道正线通过进路,开放了上行进站和!道出
站信号。&%次列车凭荣家湾车站进站信号机绿色灯光进站,行至
!&号道岔处,司机发
现列车进路不对,立即采取紧急制动,停车不及,与停在站内
%道的
#!#次旅客列车尾部
发生冲突。
现场勘察、鉴定及模拟试验
!)列车冲突时间、地点及现场状态
冲突时间:!〃〃’年
%月
&〃日
!*时
%#分。
冲突地点:京广线
!%(公里
〃!%米处(荣家湾站内
%道)。
事故现场状态:见事故现场示意图及照片。
事故机车、车辆于
(月
&日
’时
%#分全部起复,车站恢复正常行车。
&)人员伤亡及损失情况
(!)人员伤亡情况:这起行车事故共造成死亡
!&。人,重伤
%#人,轻伤
!#&人。
(&)行车设备损坏情况:机车报废
!台,客车报废
!!辆、大破
辆、中破
!辆、小破
!
辆,线路损坏
%!(米,直接经济损失
%!(
)
(万元。
)与事故有关的设备现状
信号员在办理
&%次道正线通过进路时未发现控制台有任何异状,光带显示正确。
事后经查证控制台和解锁盘各部铅封完好齐全;!&号道岔反位开通
%道,道岔无任何损
伤。
第十二章铁路运输特大、重大安全事故的责任认定与处理—
#〃!
—
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!
!〃列车运行监控记录装置检索情况
#!次本条机车
%&!型
’(号列车运行监控记录装置主机(长机—()*),从机车上
封连线卸下后送岳阳机务段转储检索。记录数据为:
信号显示:#!次列车
+时
#’分从长沙开车至荣家湾进站信号,全程显示绿灯。
进站速度:荣家湾进站时,每小时
));公里。
列车管风压:荣家湾进站时为
*((千帕,行至
)!’!公里
)米处,风压为
’’(千帕,#
秒钟内降至零。
撞车位置:)!’#公里
+)!米处。
检索结果表明:#!次列车进荣家湾站时信号显示绿色灯光,应由道正线通过。机车
乘务员发现错进股道时,立即采取了紧急制动措施。
’〃事故原因模拟试验情况
)++;年
’月
#日
+时
(#分至
)(时
*分,技术调查组根据“!·+”事故调查领导小组
批准的“!·+特大事故调查组模拟试验提纲”,对
!月
+日
#!次旅客列车与
…)…次旅
客列车尾部冲突原因进行了现场模拟试验。
模拟试验的结果验证了事故发生的原因。
事故原因
经过调查、模拟试验及技术分析结果表明,导致这起行车事故的原因及过程是:!月
+日
…时许,长沙电务段荣家湾信号工区工长吴荣忠,安排信号工郝任重、谢兰英对荣家
湾站内南端
)号道岔区段以南的道岔及信号机的电缆盒进行配线整理、加端子牌和内部
卫生清扫,吴荣忠自己在信号楼内担任联络。…时
#(分左右,谢兰英步行来到荣家湾站
南端
)!号道岔处,开始对
)!号电缆盒进行清扫、加装端子牌编号;郝任重骑自行车来到
)号道岔处开始进行作业,郝先打开
)号道岔
。/变压器箱,将箱内的
)号端子电缆线
甩开,擅自使用二极管封连线,将
)、#号端子封连(此时
)号道岔处于定位),而后又将
01—!电缆盒打开,进行配线整理。)(时
分,车站办理
…)…次旅客列车进
!道接车
进路时,郝任重发现
)号道岔由定位转至反位,马上打电话问吴“现在上行什么车进
!
道”?吴回答“是
…)…次”。吴告诉郝“…)…次进站后我要接车”,并要求郝停止作业。)(时
#’分,…)…次列车进入
!道停车后,郝任重又用电话与吴荣忠联系,问“上行还有车吗”,吴
回答“上行有车”。但郝任重未及时将二极管封连线卸下,恢复
)号端号电缆线,而是坐在
工具箱上与荣家湾工务工区巡道工彭拔群聊天。)(时
!分,车站办理
#!次旅客列车
!道通过进路,控制台!道上行进出站信号均显示绿灯,!道通过进路显示白光带,)号
道岔显示定位(由于郝的二极管封连线未卸下,甩开的
)号端子线未接上,故
)号道岔实
际仍处于反位)。当郝任重看到
#!次列车将要进站时,仍未将二极管卸下,恢复
)号端
子电缆线,也不采取拦停列车的措施,而是站在一旁躲车,直至
#!次与
…)…次尾部发生
冲突。事故发生后,吴荣忠在运转室给郝任重打电话,问郝“是不是你动了什么设备,自己
去检查一下”。郝接完电话,急忙回到
)号道岔
。/箱处,将二极管封连线卸下,恢复
)
号端子电缆线,骑自行车离开现场。
结论
这起事故的直接原因是:长沙电务段荣家湾信号工区信号工郝任重当日在
)号道岔
—
#〃!
—
铁路运输质量安全管理与事故处理实用手册
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!
电缆盒整理配线作业时,瞒过车站值班员,将
!〃号道岔
#变压器箱内
!号端子电缆线
甩开,致使
!〃号道岔在反位时不能向定位转动;又擅自使用二极管封连线,将
!、%号端子
封连,造成
!〃号道岔定位假表示,破坏了
!〃号道岔与!道通过信号的联锁关系。郝任重
在
&!&次列车进站后及发现
%〃’次列车将要进站时,既不将二极管卸下,恢复
!号端子电
缆线,又不拦停列车,导致本应从!道通过的
%〃’次旅客列车进入
’道,与停在该道的
&!&次旅客列车尾部相撞。
因此,这起事故的直接责任者是长沙电务段荣家湾信号工区信号工郝任重。
事故性质
关于这起事故的性质,有两种意见。一种认为:这是一起生产过程中的破坏事故。另
一种认为:这是一起违章作业造成的责任事故。
对责任人的处理建议
对在这起事故中构成犯罪的人员,建议由司法机关依法追究其刑事责任;对其他负有
责任的有关人员,建议由监察部牵头,铁道部监察局配合按有关规定作出处理。
事故教训和建议
这起事故教训是沉痛的。事故的发生反映了荣家海信号工区现场作业失控,信号联
锁设备缺乏有效的监测手段,当设备遭受人为破坏时,不能得到有效的监测。同时,也暴
露出长沙电务段管理不严,防范不力。
为吸取事故教训,建议采取以下措施:
!(要从思想认识上牢固树立安全第一的观念
在当前铁路运输十分繁忙的情况下,更要正确处理好安全与效益的关系,切实解决好
运输生产与设备维修的矛盾,加强安全管理,确保铁路运输安全。
〃(要从技术手段上采取防范措施
要加大科技含量,采用先进的冗余技术,提高信号联锁设备的可靠性。对联锁设备要
实行微机监测,实现自动记录、自动报警,最大限度地提高设备的监控水平,防止人为因素
造成的事故。
%(要从强化管理上加强现场作业控制
对影响信、联、闭设备正常使用的维修作业,应严格落实双人作业制度,加强岗位作业
互控,车、电部门间的联控。严格维修作业的联系、要点、登记制度,加强日常维修和施工
作业的检查指导,堵塞安全管理上的漏洞,切实落实各项安全措施。
’(要改革现行信号维修体制
为解决设备维修与运用的矛盾,要改革现行信号维修体制,改变现在利用行车间隔、
零星要点的维修方法,信号设备必要的维修作业纳入月度运输计划或采用开“天窗”的维
修方法进行。
)(要加强安全重点部位的防范
以这次事故为教训,立即在全路范围内广泛深入地开展一场“反违章、防破坏、保安
全、保畅通”活动,加强铁路治安保卫和安全重点部位的防范,严格关键工种的人员审查和
把关,提高广大职工的政治敏锐性和警惕性,严防破坏,特别要警惕生产作业过程中的破
坏。
第十二章铁路运输特大、重大安全事故的责任认定与处理—
#〃!
—
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!!
三、对《关于“!·〃#”铁路行车特大事故调查处理情况的报告》的批复
铁道部:
你部《关于
·铁路行车特大事故调查处理情况的报告》〔##%〕
收悉。根
“!〃#”(铁办&号)
据《国务院关于加强安全生产工作的通知》〔##’〕
精神和《国务院办公厅关于特
(国发()号)
大事故批复结案工作有关问题的通知》〔##*〕
要求,经研究,现批复如下:
(国办函*)号)
+
##%年
!月
〃#日
)时
!&分,昆明开往郑州的
’〃!次旅客列车行至京广线荣家湾
站
!(’公里
;
#!米处,与停在站内
!道的
&&次旅客列车尾部冲突,造成
〃*人死亡,
〃’)人受伤,直接经济损失
!(
+
(’万元。这是一起特别重大事故。
事故发生后,铁道部、劳动部、监察部、最高人民检察院、全国总工会立即组成了“!·
〃#”特大事故联合调查组,事故调查的组织工作符合《特别重大事故调查程序暂行规定》
(国务院令第
’!号)的有关规定。
〃+同意事故调查报告对事故原因的分析。“!·〃#”特大事故的直接原因是:长沙电务
段荣家湾信号工区信号工郝任重被工长安排在
〃号道岔对电缆盒进行配线整理时,郝擅
自将
〃号道岔
…。变压器箱内
号端子电缆线甩开,违章使用二极管封连线连接
、’号
端子,致使
〃号道岔在反位时不能向定位转动,造成
〃号道岔定位假表示,使
〃号道岔
与!道通过信号的联锁关系遭到破坏,导致本应从!道通过的
’〃!次旅客列车进入
!道,
与停在该道的
&&次旅客列车尾部相撞。
’+“!·〃#”铁路行车特大事故是直接责任者郝任重在生产作业过程中无视铁路有关规
定,严重违章操作而造成的一起责任事故。
!+原则同意你部对事故责任人员的处理意见,请按照干部管理权限和程序予以落
实,并公开宣布处理结果。
(+同意事故调查报告中提出的整改防范措施。“!·〃#”特大事故伤亡惨重,损失巨
大,影响很坏。事故暴露出的问题十分严重,应引起各级领导的高度重视。尤其要对职工
加强职业纪律的教育,在生产操作过程中一定要严格遵章守纪,牢固树立“安全第一”的思
想。你部要根据对这起事故原因的分析,深刻吸取教训,切实加强铁路客运安全的管理,
确保运输安全特别是旅客列车的绝对安全。要继续贯彻落实江泽民总书记等中央领导同